재활중점치료 브레인요양병원

외래환자 신청시

병동환자 신청시

구비서류

환자 본인이 직접 신청한 경우

신청인		구비서류
환자	만 14세 이상	본인신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 복지카드 등) 만14세~16세 : 학생증, 청소년증, 여권, 주민등록등·초본
	만 14세 미만	본인신청 제한 만10세~13세 : 본인의 의사표현가능 시 본인신청 가능

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환자 동의가 가능한 경우(만14세이상)

신청인		구비서류
직계가족	배우자 직계존속 (부모, 조부모, 외조부모) 직계비속(자, 손자) 배우자의직계존속 (시부모, 장인·장모)	신청자 신분증(사본가능) 환자 신분증 (사본가능) 환자가 자필 서명한 동의서 (도장, 지장 인정 안됨) 가족관계증명서 또는 주민등록등본 등 친족관계 확인 서류 (건강보험증불가)
대리인	친족 이외의 지정 대리인 형제, 자매 사위, 며느리 삼촌, 이모, 고모 친구, 지인 보험회사	신청자의 신분증 환자신분증 사본 환자가 자필 서명한 동의서(도장, 지장 인정안됨) 환자가 자필 서명한 위임장(도장, 지장 인정안됨)

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환자가 미성년자인 경우(만 14세미만)

신청인		구비서류
직계가족	환자의 부모 환자의 조부모 환자의 외조부모	신청자 신분증 가족관계증명서 또는 주민등록등본 등 친족관계 확인 서류(건강보험증불가)
대리인	법정대리인이 지정하는 대리인 (지인, 친인척, 보험회사 등)	신청자 신분증 (사본가능) 법정대리인 신분증 (사본가능) 가족관계증명서 또는 주민등록등본 등 친족관계 확인 서류 법정대리인이 자필 서명한 동의서 (도장, 지장 인정 안됨) 법정대리인이 자필 서명한 위임장 (도장, 지장 인정 안됨))

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환자의 동의를 받을 수 없는 경우

신청인		구비서류
분류	의식불명, 중증질환, 부상의 경우	환자가 자필서명을 할 수 없음을 확인하는 의사진단서 및 소견서
	사망한 경우	사망확인서류 (사망진단서, 사체검안서, 가족관계증명서, 제적등본 등)
	행방불명인 경우	주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본
	의사무능력자인 경우	법원의 금치산선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서
직계가족	환자의 직계가족 배우자의 직계가족	상기 동의불가에 해당하는 확인 서류 [분류확인]) 가족관계증명서 또는 주민등록등본 등 친족관계 확인 서류 신청자 신분증 (사본가능)
	대리인(복위임가능)	상기 동의 불가에 해당하는 확인 서류 [분류확인] 가족관계증명서 또는 주민등록등본 등 친족관계 확인 서류 직계가족(법정대리인)이 자필 서명한 위임장 직계가족 신분증 (사본가능) 신청자 신분증 (사본가능)
직계가족 부재	형제, 자매	상기 동의불가에 해당하는 확인 서류 [분류확인] 직계가족부재 확인 서류 (제적등본 등) 형제, 자매 관계 확인 서류 (제적등본 등) 신청자 신분증 (사본가능)
	대리인(복위임가능)	상기 동의불가에 해당하는 확인 서류 [분류확인] 직계가족부재 확인 서류(제적등본 등) 형제, 자매 관계 확인 서류 (제적등본 등) 형제, 자매가 자필 서명한 동의서 형제, 자매가 자필 서명한 위임장 형제, 자매 신분증 (사본가능) 신청자 신분증 (사본가능)

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제증명 원본 발급시 주의사항

신분증은 국가기관이 발행한 본인의 사진, 인적사항이 기재된 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 복지카드 등)

친족관계증명서는 환자, 신청자간의 관계가 반드시 명시되어야 함 (건강보험증불가)

동의서 및 위임장작성 시 환자본인의 자필서명이어야 함 (도장, 지장불가)

동의서 및 위임장은 환자본인의 자필서명이 있는 원본만 가능 (사본불가)

동의서에는 사본발급 받는 범위(의료기관명칭, 진료일, 진료범위)등을 구체적으로 기재 해야 함

동의서 및 위임장은 보건복지부 지정양식만 가능 (병원홈페이지, 인터넷검색 등으로 출력하여 작성)

모든 구비서류는 3개월이내원본만 가능

환자가 군복무, 해외거주 등의 사유는 동의불가 사항에 해당하지 않음 (반드시 환자동의, 위임 필요)

환자(직계가족)이 지정한 대리인이 재위임(복위임)시 반드시 환자(직계가족)의 동의필요